An Approach of Identifying the Common Human Factors Between Marine Casualties Using HFACS-MA

Abstract

"海難事故 中 ，人為因素居肇因之首的情況 近十年來 未見改變。因此，本研 究 嘗試 提出一 個海難事故共通人因的解析方法，為此問題提 供 一 解決方案 。本 海難事故分析 法係 應用 以瑞士乳酪模型為基石之 「海難人因分析暨分類系統 HFACS MA 」 將事故 進行 系統化 之 共通人因 分析；該流程可分成三部分： 「 個 案人因解析 」 、 「 事故人因歸類 」 、以及 「 共通人因篩選 」 等 程序 。 本法除可 利用 前 兩程序 釐清 個別案例之涉案人因及其因果脈絡 外 ，並 可 藉 由 第三 個 程序 進 一 步解析出 相關案例間 之 共通人因，以做為 矯正措施 關注 之 對象。藉由兩個案例 的 演示 實證 本法 之 「 共通人因列表 」 及 「 共通人因套疊圖 」 等 分析結果 的 確能 清楚地呈現 這 些共通人因所處的層級，亦能 洞悉 這些人因是如何造成組織 或系統 防護上 的 漏洞。 文末，關於 本法所能獲得之實用效益，以及本法使用 上之限制與應注意 事項 ，亦有所著墨。"