http://scholars.ntou.edu.tw/handle/123456789/15372
Title: | An Approach of Identifying the Common Human Factors Between Marine Casualties Using HFACS-MA | Other Titles: | 應用「海難人因分析暨分類系統」解析案例間共通人因方法之探討 | Authors: | Shih-Tzung Chen 王授彥 |
Keywords: | 人為因素;海難事故分析;瑞士乳酪模型;人因分析暨分類系統 | Issue Date: | 1-Jun-2019 | Publisher: | 中華民國運輸學會 | Journal Volume: | 31 | Journal Issue: | 2 | Start page/Pages: | 115-153 | Source: | 運輸學刊 | Abstract: | "海難事故 中 ,人為因素居肇因之首的情況 近十年來 未見改變。因此,本研 究 嘗試 提出一 個海難事故共通人因的解析方法,為此問題提 供 一 解決方案 。本 海難事故分析 法係 應用 以瑞士乳酪模型為基石之 「海難人因分析暨分類系統 HFACS MA 」 將事故 進行 系統化 之 共通人因 分析;該流程可分成三部分: 「 個 案人因解析 」 、 「 事故人因歸類 」 、以及 「 共通人因篩選 」 等 程序 。 本法除可 利用 前 兩程序 釐清 個別案例之涉案人因及其因果脈絡 外 ,並 可 藉 由 第三 個 程序 進 一 步解析出 相關案例間 之 共通人因,以做為 矯正措施 關注 之 對象。藉由兩個案例 的 演示 實證 本法 之 「 共通人因列表 」 及 「 共通人因套疊圖 」 等 分析結果 的 確能 清楚地呈現 這 些共通人因所處的層級,亦能 洞悉 這些人因是如何造成組織 或系統 防護上 的 漏洞。 文末,關於 本法所能獲得之實用效益,以及本法使用 上之限制與應注意 事項 ,亦有所著墨。" |
URI: | http://scholars.ntou.edu.tw/handle/123456789/15372 | DOI: | 10.6383/JCIT.201906_31(2).0001 |
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